Enfermedad de Gusano del Corazón en Perros

Enfermedad de Gusano del Corazón en Perros

MVZ Esp. Paola Moreno Estañol

La prevalencia global de la enfermedad es notable, particularmente en zonas templadas, tropicales y subtropicales. Las presentaciones clínicas varían desde condiciones asintomáticas hasta graves, incluyendo enfermedades de la arteria pulmonar, pulmones y corazón, con complicaciones como glomerulonefritis, anemia y trombocitopenia en casos crónicos. La transmisión es a través de mosquitos, con larvas que maduran en gusanos adultos del corazón. Las pruebas anuales de antígenos son cruciales para el diagnóstico, seguidas de tratamiento adulticida y pruebas posteriores al tratamiento. Se recomienda la profilaxis durante todo el año con preventivos mensuales debido a la gravedad y prevalencia de la enfermedad. Este documento tiene como objetivo proporcionar información completa sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención, centrándose en perros como huéspedes primarios.

Panorama General

Etiología: Causada por el parásito Dirofilaria immitis.

Hospedadores Primarios: Afecta principalmente a los cánidos, pero también se encuentra en gatos, hurones, leones marinos y otros mamíferos.

Distribución Geográfica: Ampliamente distribuida en zonas templadas, tropicales y subtropicales.

Prevalencia: Se estiman más de 1 millón de casos en EE. UU., con diversos factores de riesgo.

Transmisión: Vectorial, transmitida a través de la picadura de mosquitos.

Presentación Clínica: Varía desde sin síntomas hasta enfermedades graves del pulmón, corazón y arterias. Las infecciones crónicas pueden causar glomerulonefritis, anemia y trombocitopenia.

Casos Graves: Pueden llevar a condiciones críticas como el síndrome de la vena cava y la coagulación intravascular diseminada.

Diagnóstico: Pruebas anuales de antígenos para proteínas de gusanos adultos del corazón, seguidas de pruebas confirmatorias.

Tratamiento: Incluye la estabilización del paciente y terapia adulticida. Las pruebas posteriores al tratamiento confirman la eliminación del gusano del corazón.

Prevención: Se aconseja la profilaxis durante todo el año, utilizando preventivos mensuales que apuntan a las etapas inmaduras del parásito.

Ciclo de Vida de Dirofilaria Immitis

Transmisión Vectorial: 

Más de 70 especies de mosquitos pueden transmitir D. immitis, pero menos de quince son vectores clave.

Producción de Microfilarias: 

Las hembras adultas del gusano del corazón liberan microfilarias en la circulación del hospedador.

Desarrollo en el Mosquito:

   - La etapa L1 comienza después de que un mosquito ingiere microfilarias.

   - L1 progresa a L2 y luego a L3 en un período de 8 a 17 días, dependiendo de la temperatura.

Etapa L3:

   - Etapa infecciosa; transmitida a un nuevo hospedador, típicamente un canino, por el mosquito.

   - Mudanza a L4 en los tejidos del hospedador dentro de 1 a 12 días después de la infección.

Desarrollo de L4 a Adulto Inmaduro:

   - Ocurre en un período de 50 a 68 días después de la infección.

   - Los adultos inmaduros (de 1 a 2 cm de longitud) migran al sistema vascular, corazón y pulmones.

Maduración de los Gusanos Adultos:

   - Los machos crecen hasta 15-18 cm, las hembras hasta 25-30 cm.

   - La maduración final y el apareamiento ocurren en el corazón y los pulmones.

   - El ciclo completo desde la infección hasta los gusanos adultos maduros abarca aproximadamente 184 a 210 días.

Microfilaremia del Hospedador Canino:

   - Los caninos pueden volverse microfilaremicos tan pronto como a los 6 meses, típicamente entre los 7 a 9 meses después de la infección.

   - El número de microfilarias alcanza su punto máximo en las tardes y meses de verano.

Longevidad de los Gusanos del Corazón:

   - Los gusanos adultos del corazón pueden vivir de 5 a 7 años en perros.

   - Las microfilarias pueden sobrevivir hasta 30 meses.

Inicio de la Enfermedad del Gusano del Corazón:

   - La enfermedad comienza con la transición a la Etapa 5, lo que lleva a enfermedad vascular y pulmonar caracterizada por eosinofilia.

   - Las primeras etapas de la enfermedad a menudo preceden a las capacidades de diagnóstico actuales.

Fisiopatología de la Enfermedad del Gusano del Corazón

Ubicación Primaria y Daño: 

Los gusanos adultos del corazón habitan principalmente en el sistema arterial pulmonar, no en el corazón, causando daños significativos en las arterias pulmonares y los pulmones.

Factores de Severidad: 

La gravedad de las lesiones y el impacto clínico están influenciados por la carga de gusanos, la duración de la infección y las interacciones huésped-parásito, incluyendo sustancias tóxicas, respuestas inmunes y trauma físico.

Impacto Vascular y Pulmonar: 

Los gusanos del corazón pueden causar obstrucción vascular, daño endotelial y lesiones proliferativas, conduciendo a condiciones como el tromboembolismo pulmonar (TEP), la neumonitis eosinofílica y la consolidación pulmonar.

Implicaciones Cardíacas: 

El aumento de la resistencia vascular pulmonar puede resultar en una sobrecarga de presión en el corazón derecho, llevando a hipertrofia excéntrica y potencialmente a insuficiencia cardíaca derecha. Problemas secundarios pueden incluir insuficiencia tricuspídea y arritmias.

Infarto Pulmonar y Edema: 

Estos son raros debido a la circulación colateral del pulmón. El aumento de la permeabilidad vascular puede causar edema perivascular, generalmente no indicativo de insuficiencia cardíaca izquierda.

Rol del Ejercicio: 

La actividad física puede exacerbar la enfermedad vascular pulmonar, la enfermedad del gusano del corazón tromboembólica (HWD) y la hipertensión pulmonar (HTP), con lesiones más graves observadas en perros activos y al aire libre.

TEP Post-Adulticida: 

El riesgo de tromboembolismo pulmonar puede aumentar después del tratamiento adulticida, especialmente si se combina con ejercicio.

Lesiones Parenquimatosas Pulmonares: 

Estas pueden resultar de neumonitis eosinofílica en HWD oculta o de granulomatosis eosinofílica pulmonar.

Efectos Sistémicos: 

Pueden incluir proteinuria, posible insuficiencia renal y migración aberrante de los gusanos del corazón que conduce a trombosis neuromuscular, ocular y arterial sistémica.

Rol de Wolbachia pipientis: 

Esta bacteria simbiótica dentro de los gusanos del corazón es crucial para su desarrollo y sus proteínas pueden exacerbar las reacciones inflamatorias durante la muerte del gusano.

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Signos Clínicos de la Enfermedad del Gusano del Corazón Canino (HWD) Crónica

Variación de Síntomas: Depende de la severidad y duración de la infección, afectando principalmente las arterias pulmonares, pulmones y corazón.

Casos Asintomáticos: La mayoría de los perros con infección por gusano del corazón (HWI) no muestran síntomas.

Signos Clínicos Comunes:

   - Pérdida de peso

   - Intolerancia al ejercicio

   - Letargia

   - Mal estado físico

   - Tos

   - Dificultad respiratoria

   - Síncope

   - Ascitis 

Hallazgos en el Examen Físico:

   - Pérdida de peso detectable

   - Anormalidades en los sonidos cardíacos

   - Soplos cardíacos

   - Ritmo de galope cardíaco

Indicadores de Insuficiencia Cardíaca Derecha:

   - Distensión de la vena yugular

   - Agrandamiento del hígado y bazo

   - Acumulación de líquido en el abdomen

Arritmias Cardíacas:

Raras en HWD crónica.

Síntomas Relacionados con los Pulmones:

   - Tos persistente

   - Crepitaciones pulmonares

   - Síntomas raros de granulomatosis: sonidos pulmonares apagados, dificultad para respirar, cianosis

Síntomas de Tromboembolismo Pulmonar (PTE) Masivo:

   - Dificultad respiratoria severa

   - Fiebre

   - Tos con sangre

Panorama General del Diagnóstico de la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Detección de Microfilarias:

Comúnmente utilizada para identificar la infección por gusano del corazón (HWI) mediante la detección de microfilarias (Mf) en sangre. La prueba de Knott modificada y la filtración por millipore son métodos sensibles, pero no pueden descartar concluyentemente la HWI debido a posibles falsos negativos y a infecciones amicrofiláricas.

Pruebas Inmunodiagnósticas de Antígenos:

Estas pruebas detectan antígenos de gusanos del corazón hembras adultos, aunque pueden no detectar infecciones nuevas o de baja carga. Algunas pueden estimar la carga de gusanos basándose en los niveles de antígenos. La prueba ELISA se utiliza comúnmente para monitorear la efectividad de la terapia adulticida, con niveles de antígenos que típicamente caen a indetectables dentro de 8 a 12 semanas después del tratamiento exitoso.

Radiografía:

Las radiografías torácicas ayudan a evaluar la severidad de la HWD y los cambios pulmonares, pero no son efectivas como herramienta de detección primaria. Pueden mostrar agrandamiento del corazón y las arterias pulmonares, y cambios en los pulmones debido al daño del gusano del corazón.

Electrocardiografía (ECG):

Útil para detectar arritmias, pero menos sensible para detectar agrandamiento del corazón. Los cambios en el ECG que sugieren agrandamiento del ventrículo derecho se consideran precisos para el diagnóstico de HWD.

Ecocardiografía:

Sensible para detectar cambios en el corazón causados por la HWD, incluyendo dimensiones alteradas y movimientos anormales de las cámaras cardíacas.

Patología Clínica:

Las pruebas de laboratorio pueden respaldar el diagnóstico de HWD. Los hallazgos a menudo incluyen anemia, eosinofilia y cambios en los niveles de enzimas hepáticas.

Biomarcadores:

Se están explorando biomarcadores como la proteína C-reactiva y la troponina cardíaca para la etapificación de HWI y el monitoreo de la terapia, pero su aplicación clínica requiere más investigación.

Detección Temprana: 

Ideal para diagnosticar la HWD antes del inicio de los signos clínicos, con pruebas anuales recomendadas para perros en áreas endémicas, especialmente sin tratamiento preventivo.

Limitaciones de los Conteos de Microfilarias:

El conteo de Mf en sangre no se correlaciona con la severidad de la infección; pueden ocurrir falsos negativos, especialmente con bajos conteos de Mf o muestras pequeñas de sangre.

Importancia de las Pruebas Combinadas:

En perros positivos para antígenos, se recomienda una prueba de microfilarias para una evaluación completa. Combinar pruebas de antígenos y microfilarias es útil, especialmente en perros sin tratamientos preventivos.

Posible Subestimación de Infecciones:

Puede haber una subestimación en infecciones con pruebas positivas de microfilarias y negativas de antígenos, posiblemente debido a complejos de anticuerpos-antígenos.

Pruebas inmunodiagnósticas de antígenos utilizadas en el diagnóstico de infecciones por gusano del corazón (HWI)

Infecciones Amicrofiláricas: 

   - Ocurren en aproximadamente el 10-20% de los perros que no están en preventivos de lactona macrocíclica (ML).

   - Comunes en infecciones en etapas tempranas, de un solo sexo, destrucción inmunomediada de microfilarias (Mf) o condiciones inducidas por medicamentos.

   - Los perros en preventivos ML típicamente muestran amicrofilaremia.

Utilización de Pruebas de Antígenos:

   - Altamente sensibles y específicas, principalmente utilizadas para detección y casos sospechosos de HWI.

   - Detectan principalmente antígenos de gusanos del corazón hembras adultos.

Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas de Antígenos:

   - Varía con la carga de gusanos hembras: 64% de sensibilidad para un gusano, aumentando a 85-89% para dos a cuatro gusanos.

   - Alta especificidad del 97%.

Pruebas de Antígenos ELISA:

   - Pueden predecir semi-cuantitativamente las cargas de gusanos basándose en los niveles de antígenos.

   - Los niveles de antígenos típicamente disminuyen a indetectables dentro de 8-12 semanas después del tratamiento exitoso.

Recomendaciones de la AHS:

   - Prefiere el término "sin antígeno detectado" sobre "negativo" para resaltar las limitaciones en la detección de ciertos tipos de HWI.

Impacto de la Terapia ML:

   - Las terapias ML pueden eliminar las Mf dentro de 6-8 meses.

   - Las pruebas de microfilarias no son adecuadas para perros en preventivos ML, pero aún tienen valor suplementario.

Tratamiento Térmico del Suero:

   - Mejora la detección del antígeno de D. immitis.

   - Involucra calentar el suero a aproximadamente 40°C durante 10 minutos para desnaturalizar las proteínas que se unen a los antígenos del gusano del corazón, aumentando la sensibilidad de la prueba.

   - Utilizado particularmente en casos donde las pruebas estándar arrojan resultados negativos a pesar de signos clínicos o presencia de microfilarias.

Hallazgos del Estudio:

   - El tratamiento térmico aumentó la sensibilidad de la prueba del 86.9% al 94.6%.

   - La especificidad se redujo ligeramente del 97.8% al 96.1%

Radiografía Torácica en el Diagnóstico de la Enfermedad del Gusano del Corazón (HWD)

Detección y Evaluación de Severidad:

Aunque la radiografía no es efectiva para la detección inicial de la infección por gusano del corazón (HWI), es excelente para detectar HWD, evaluar su gravedad, evaluar cambios en el tejido pulmonar e identificar otros posibles diagnósticos.

Anormalidades Radiográficas Comunes:

En perros infectados con gusano del corazón, los signos radiográficos comunes incluyen:

   - Agrandamiento del ventrículo derecho (60% de los casos).

   - Aumento de prominencia de la arteria pulmonar principal (70%).

   - Aumento del tamaño y densidad de las arterias pulmonares (50%).

   - Tortuosidad y "poda" de la arteria pulmonar (50%).

   - Si hay insuficiencia cardíaca, se puede observar agrandamiento de la vena cava caudal, hígado, bazo, derrame pleural y ascitis.

Proyecciones Radiográficas: 

   - La proyección ventrodorsal es preferida para evaluar la silueta del corazón y es menos estresante para el paciente.

   - La proyección dorsoventral es mejor para evaluar los vasos pulmonares lobulares caudales.

   - La proyección lateral es mejor para evaluar la arteria pulmonar craneal.

Evaluación del Parénquima Pulmonar:

La radiografía puede evaluar efectivamente el tejido pulmonar. En la neumonitis, se observa a menudo una densidad mixta intersticial a alveolar, típicamente más severa en los lóbulos pulmonares caudales. La granulomatosis pulmonar nodular eosinofílica muestra nódulos intersticiales, linfadenopatía bronquial y, a veces, derrame pleural. El tromboembolismo pulmonar (PTE) se indica por infiltrados intersticiales y alveolares coalescentes, especialmente en los lóbulos caudales, lo que sugiere un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar y la inflamación. La consolidación puede ocurrir con embolización masiva o infarto pulmonar.

Electrocardiografía y Ecocardiografía en el Diagnóstico de la Enfermedad del Gusano del Corazón (HWD)

Electrocardiografía (ECG):

Detección de Arritmias:

El ECG es útil para detectar arritmias, pero generalmente es menos sensible para identificar el agrandamiento de las cámaras cardíacas en HWD en comparación con la radiografía y la ecocardiografía.

Limitaciones:

Si la radiografía no indica HWD, el ECG probablemente no sea útil excepto para arritmias, que son raras en HWD (2-4% de los casos) excepto en casos con Síndrome de Caval (CS) e insuficiencia cardíaca.

Evidencia de Apoyo:

El ECG puede respaldar el diagnóstico de HWD si muestra un patrón de agrandamiento del ventrículo derecho. Estudios encontraron anormalidades en el ECG en el 38-62% de los perros con cambios ecocardiográficos moderados a severos debido a HWD.

Parámetros Sensibles:

Parámetros específicos de ECG, como ondas S en la derivación II más profundas de 0.8 mV, eje eléctrico medio mayor de 103 grados y múltiples parámetros que indican agrandamiento del corazón derecho, son más sensibles para la detección de HWD. La presencia de P-pulmonale (ondas P altas) es rara en HWD.

Ecocardiografía:

Sensibilidad:

La ecocardiografía es más sensible para detectar cambios en la dimensión diastólica, la función septal y del ventrículo derecho.

Movimiento Septal Anormal:

Se ha observado movimiento septal anormal en algunos casos de HWD.

Relación de Dimensiones:

La relación de dimensiones internas ventriculares izquierda-derecha, normalmente de 3 a 4, se reduce a un promedio de 0.7 en casos de  HWD.

Detección de Gusanos:

La ecocardiografía a veces puede demostrar gusanos del corazón en la arteria pulmonar, y menos frecuentemente en el ventrículo derecho, excepto en casos con CS o altas cargas de gusanos.

Patología Clínica en el Diagnóstico y Manejo de la Enfermedad del Gusano del Corazón (HWD)

Anormalidades Hematológicas y Químicas del Suero:

Se utilizan frecuentemente para proporcionar evidencia de apoyo para HWD y evaluar enfermedades concurrentes. Los hallazgos comunes incluyen:

   - Anemia leve, no regenerativa, en el 10% de los casos leves a moderados, y hasta el 60% en casos severos.

   - Neutrofilia en el 20-80% de los casos.

   - Eosinofilia en hasta el 85% y basofilia en aproximadamente el 60% de los casos.

   - Trombocitopenia después de la terapia con arsenicales.

   - Actividad elevada de enzimas hepáticas y ocasionalmente hiperbilirrubinemia en casos severos.

   - Azotemia en el 5% de los casos, potencialmente debido a la deshidratación o insuficiencia cardíaca.

   - Albuminuria en el 10-30% de los casos, conduciendo a hipoproteinemia en enfermedades glomerulares severas.

Citología Traqueobronquial:

Útil particularmente en perros con tos, neumonitis, HWD oculta y evidencia radiográfica mínima de HWD. El examen microscópico puede revelar infiltrado eosinofílico y ocasionalmente microfilarias.

Análisis de Líquido Abdominal:

En casos de insuficiencia cardíaca congestiva (CHF), típicamente muestra un transudado modificado. Los perros con HWD e insuficiencia cardíaca derecha tienen una presión venosa central (CVP) elevada, pero puede desarrollarse ascitis en CVP más bajas si hay hipoproteinemia.

Biomarcadores:

Estudios recientes han explorado biomarcadores para HWI/HWD. Niveles elevados de proteína C reactiva (CRP) se correlacionan con daño en la arteria pulmonar y tromboembolismo pulmonar (PTE). Los niveles de dímero-D, troponina cardíaca I y mioglobina están anormalmente altos en HWD, indicando PTE y daño miocárdico. La aplicación clínica de estos biomarcadores para el diagnóstico y evaluación de HWI/HWD requiere más estudio.

Prevención de la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Desafíos de Prevención:

Los principales obstáculos en la prevención de HWD incluyen la ignorancia o malentendido de los propietarios sobre la infección por gusanos del corazón (HWI), la falta de cumplimiento y la instrucción veterinaria inadecuada. Los estudios muestran que menos de un tercio de los perros bajo cuidado reciben profilaxis adecuada contra los gusanos del corazón.

Lactona Macrocíclica (ML):

Introducidos en 1987, los ML como ivermectina, oxima de milbemicina, selamectina y moxidectina se derivan de microorganismos del suelo Streptomyces. Son preventivos efectivos contra los gusanos del corazón, administrados oralmente, tópicamente o por inyección, con una amplia ventana de eficacia. También tienen propiedades microfilaricidas y algunos tienen actividad adulticida si se usan a largo plazo. Sin embargo, existe una creciente preocupación por la resistencia de los gusanos del corazón a los ML.

Ivermectina:

Un derivado de la avermectina, efectivo contra varios parásitos y comercializado para la prevención de gusanos del corazón. Ofrece un efecto "de alcance", proporcionando protección incluso con lapsos en la administración. La ivermectina tiene propiedades microfilaricidas y potencialmente adulticidas, pero se debe tener cuidado en razas con la mutación del gen ABCB1 debido a riesgos de toxicidad.

Oxima de Milbemicina:

Efectiva contra las etapas larvarias de los gusanos del corazón y ciertos gusanos intestinales. Tiene un efecto "de alcance" de dos meses pero puede causar reacciones adversas en perros microfiláremicos.

Moxidectina:

Inicialmente comercializada como un preventivo oral contra los gusanos del corazón, también está disponible en formas tópicas e inyectables. Es microfilaricida y segura para razas con la mutación ABCB1, pero no se recomienda para animales muy jóvenes.

Selamectina:

Un ML semisintético que ofrece protección de amplio espectro con uso tópico. Tiene un efecto "de alcance" y es efectiva contra gusanos del corazón, pulgas y otros parásitos.

Eprinomectina:

Originalmente para el ganado, ahora disponible para gatos. Tiene buena biodisponibilidad y eficacia contra gusanos del corazón y otros parásitos.

Estrategias de Prevención:

La profilaxis debe comenzar a las 6-8 semanas de edad en áreas endémicas. Algunos abogan por la prevención durante todo el año, aunque es controvertido debido a la transmisión estacional de los gusanos del corazón. Para perros mayores de 6 meses, se recomienda realizar pruebas antes de comenzar con los ML. En caso de lapsos en la administración preventiva, se aconseja realizar pruebas de HWI 7-8 meses después de la última exposición posible.

Insecticidas Repelentes:

Los repelentes a base de permetrina son efectivos contra los mosquitos, reduciendo así el riesgo de transmisión de gusanos del corazón. Proporcionan una capa adicional de protección, especialmente contra cepas de gusanos del corazón resistentes a los ML.

​Medicamentos para prevenir la Dirofilaria (gusanos del corazón)

Ivermectina:

   - Dosis: 6 a 12 mcg/kg/mes.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de las 6 semanas de edad.

   - Nota: Tiene un efecto "de alcance" de hasta 2 meses; también es microfilaricida.

Oxima de Milbemicina:

   - Dosis: 0.5 a 1 mg/kg.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de los 2 meses de edad.

   - Nota: Efectiva contra las etapas larvarias en desarrollo; tiene un efecto "de alcance" de 2 meses; también es un parasiticida de amplio espectro.

Moxidectina:

   - Dosis: Varía dependiendo  de la formulación (oral, tópica o inyectable).

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente para las formas orales y tópicas; cada 6 o 12 meses para la forma inyectable.

   - Nota: Segura en Collies y otras razas con la mutación ABCB1; no recomendada para perros menores de 6 meses o gatos.

Selamectina:

   - Dosis: 6 a 12 mg/kg tópicamente.

   - Mejor momento para administrar: Mensualmente, a partir de las 6 semanas de edad para cachorros.

   - Nota: Protección de amplio espectro; tiene al menos un efecto "de alcance" de 2 meses.

Eprinomectina:

   - Dosis: No especificada para perros; para gatos, es parte de un producto combinado.

   - Mejor momento para administrar: Tópicamente, según se indique para gatos.

   - Nota: Utilizado principalmente en ganado y gatos; no se usa comúnmente en perros.

Para todos estos medicamentos, es importante:

- Comenzar la profilaxis a más tardar a las 6 a 8 semanas de edad en áreas endémicas.

- Realizar pruebas en perros mayores de 6 meses antes de iniciar el tratamiento.

- Mantener una administración consistente sin interrupciones para una protección óptima.

• Entender la capacidad de "alcance" pero no depender de ella para la prevención de rutina.

Terapia adulticida para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Melarsomina:

Reemplazando a la tiacetarsamida (Caparsolato), la melarsomina (Immiticide) es un organoarsénico utilizado para tratar HWD. Es más seguro y efectivo que su predecesor. Tiene una alta tasa de eficacia (90% con dos dosis, 99% con terapia repetida), pero un 90% de eliminación de gusanos no garantiza que todos los perros estén libres de infección. Pueden ocurrir reacciones adversas, incluyendo eventos tromboembólicos, por lo que la restricción de ejercicio post-tratamiento es crucial. El protocolo de dosis dividida (una inyección seguida de dos más un mes después) es más seguro, especialmente en casos graves, pero implica más gasto y administración de arsénico.

Protocolo de Dosis Dividida:

Este método implica una dosis inicial de la mitad para matar el 50% de los gusanos, reduciendo la posibilidad de complicaciones embólicas. El régimen de dos dosis subsiguientes sigue después de un mes. Este enfoque se recomienda para todos los casos a menos que surjan problemas financieros o de salud (como enfermedades renales o hepáticas graves). Ha mostrado mejores resultados, incluyendo una seroconversión más alta a estado negativo de antígenos, reducción del daño pulmonar y cardíaco, y mejor resolución de la proteinuria.

Pretratamiento con Doxiciclina e Ivermectina:

Administrar doxiciclina e ivermectina mensual durante un mes antes de la melarsomina reduce la gravedad de las lesiones pulmonares y proporciona otros beneficios.

Lactonas Macrocíclicas (ML) como Adulticidas:

Las ML como ivermectina, selamectina y moxidectina tienen algunas propiedades adulticidas pero no se recomiendan como tratamiento primario para gusanos del corazón adultos debido a una eficacia más baja en comparación con la melarsomina.

Restricción de Ejercicio:

Esencial después del tratamiento adulticida, puede requerir tranquilización o enjaulamiento en casa. La falta de restricción de ejercicio puede llevar a complicaciones tromboembólicas graves.

Proceso de Tratamiento:

Incluye diagnóstico inicial, una base de datos mínima (análisis de sangre, radiografía), inicio de la prevención con ML, y esperar hasta 2-3 meses antes de administrar melarsomina. Durante este tiempo, las larvas maduran a adultos, volviéndose susceptibles a la terapia adulticida.

Manejo de Reacciones Adversas:

En perros microfiláremicos, se pueden usar corticosteroides y antihistamínicos para reducir el riesgo de reacciones adversas a la primera dosis de MLs.

Terapias quirúrgicas y auxiliares para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Terapia Quirúrgica

Método:

Se describió un método utilizando pinzas de cocodrilo flexibles para la extracción mecánica de gusanos, mostrando un 90% de efectividad en un estudio de 36 perros.

Seguridad y Eficacia:

Esta técnica se considera segura en manos hábiles y ha mostrado mejores resultados que la melarsomina, con menos casos de tromboembolismo pulmonar (PTE) y Síndrome de Caval (CS).

Limitaciones:

Requiere anestesia general, operadores hábiles, fluoroscopia, y puede que no erradique completamente los gusanos del corazón. La administración postquirúrgica de melarsomina puede seguir siendo necesaria.

Corticosteroides

Uso en HWD:

La prednisona, un esteroide comúnmente utilizado, puede reducir la arteritis pulmonar, pero puede empeorar las lesiones vasculares proliferativas. Se utiliza para complicaciones pulmonares, para tratar o prevenir reacciones a microfilaricidas y posiblemente para minimizar la reacción tisular a la melarsomina.

Dosis y Administración:

La prednisona se administra al principio durante 3-5 días y se continúa o reduce según sea necesario. Sin embargo, se aconseja precaución debido a posibles efectos adversos.

Aspirina

Rol en HWD:

Se ha estudiado la aspirina por sus propiedades antitrombóticas en HWD, con resultados mixtos. Aunque puede reducir el daño vascular y mejorar las condiciones pulmonares, estudios recientes han mostrado resultados controvertidos.

Uso:

Si se utiliza, se comienza 1-3 semanas antes y se continúa 4-6 semanas después de la administración de adulticida, con monitoreo del volumen de células empaquetadas y proteína total en suero.

Terapia con Heparina

Aplicación:

Estudiada en casos graves de HWD, especialmente con insuficiencia cardíaca, la heparina mostró reducción de complicaciones tromboembólicas en comparación con la aspirina. Se administra antes y después de la terapia adulticida.

Doxiciclina

Importancia:

La doxiciclina ataca a Wolbachia, un endosimbionte en los gusanos del corazón, y es beneficiosa en el manejo de HWI. Se ha demostrado que reduce la carga de gusanos del corazón, PTE después de la terapia con melarsomina y ayuda en el enfoque de eliminación lenta con ivermectina.

Régimen de Tratamiento:

Varios regímenes que combinan doxiciclina con ivermectina han sido efectivos en infecciones experimentales.

Terapia microfilaricida para la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Momento Tradicional:

La terapia microfilaricida generalmente comienza de 3 a 6 semanas después de la administración de adulticida.

Lactonas Macrocíclicas (ML):

ML como ivermectina y milbemicina oxima son alternativas seguras y efectivas a fármacos más antiguos para la eliminación de microfilaria. La ivermectina a 50 mcg/kg (ocho veces la dosis preventiva) y la milbemicina oxima a 0.5 mg/kg (dosis preventiva) se usan de manera extraoficial para la eliminación rápida de microfilaria.

Reacciones Adversas:

Estas pueden ocurrir, particularmente en perros con altas cargas de microfilaria. Las reacciones incluyen shock, depresión, hipotermia y vómitos. El tratamiento con fluidos y corticosteroides (dexametasona) es efectivo para manejar estas reacciones. La difenhidramina y la dexametasona también pueden administrarse preventivamente.

Tasa de Eliminación de Microfilaria Más Lenta:

Se logra con dosis preventivas de ivermectina, selamectina y moxidectina tópica imidacloprida. Este enfoque es más seguro, con pocas posibilidades de reacciones adversas.

Aprobación de la FDA-CVM:

La imidacloprida-moxidectina tiene una afirmación de etiqueta de la FDA-CVM como microfilaricida.

Terapia Combinada con Doxiciclina:

Administrar doxiciclina junto con una ML (como ivermectina) elimina las microfilaria de manera rápida y segura.

Enfoque Alternativo del Autor:

Comenzar la administración de una ML y doxiciclina al diagnóstico, antes de la terapia adulticida. Este método es más simple, seguro y proporciona protección inmediata contra una mayor infección por gusanos del corazón.

Precauciones y Consejos de Administración:

Se debe informar a los dueños sobre el potencial de reacciones adversas, especialmente con grandes cargas de micro filaria. La primera dosis de milbemicina oxima, si se utiliza, debe administrarse en un entorno hospitalario, potencialmente con pretratamiento con dexametasona y difenhidramina.

Complicaciones y síndromes específicos relacionados con la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Infección Asintomática por Gusanos del Corazón: 

   - La mayoría de los perros con HWD son asintomáticos pero pueden desarrollar síntomas después de la terapia adulticida debido a tromboembolismo pulmonar (PTE).

   - El tratamiento implica melarsomina en un régimen de dosis dividida y un preventivo de lactona macrocíclica (ML).

   - El riesgo de PTE puede estimarse mediante la semi-cuantificación de la carga de gusanos y la gravedad de las lesiones radiográficas.

   - Los corticosteroides o la heparina pueden usarse para manejar casos de alto riesgo.

Glomerulonefritis: 

   - Común en HWD crónica, plantea un dilema terapéutico cuando se presenta con proteinuria y azotemia.

   - El enfoque de tratamiento incluye hospitalización y fluidos intravenosos antes de administrar la primera dosis de melarsomina.

Neumonitis Eosinofílica: 

   - Afecta al 14% de los perros con HWD, a menudo al principio del curso de la enfermedad.

   - Los signos incluyen tos, disnea, pérdida de peso e intolerancia al ejercicio.

   - La prednisona reduce eficazmente los signos clínicos y los hallazgos radiográficos.

Granulomatosis Eosinofílica: 

   - Una condición más grave pero rara.

   - El tratamiento con dosis más altas de prednisona puede inducir remisión, pero la recurrencia es común.

Embolismo Pulmonar: 

   - Puede ocurrir espontáneamente o después de la terapia adulticida, a menudo presentándose repentinamente después de no restringir el ejercicio.

   - El manejo incluye confinamiento estricto, terapia con oxígeno y posiblemente corticosteroides, con otras terapias como supresores de la tos y vasodilatadores siendo especulativas.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva: 

   - Resulta de un aumento de la carga después de la válvula derecha debido a enfermedad arterial pulmonar crónica y tromboembolias.

   - El tratamiento se centra en reducir los signos de congestión, reducir la hipertensión pulmonar, mejorar el gasto cardíaco y atenuar la respuesta neurohumoral.

   - Los medicamentos utilizados incluyen diuréticos, inhibidores de la ECA, vasodilatadores y pimobendán.

Administración de Melarsomina en Insuficiencia Cardíaca: 

   - Si hay insuficiencia cardíaca antes de la terapia adulticida, se evita la melarsomina si la insuficiencia cardíaca es refractaria; de lo contrario, puede ofrecerse una vez que la respuesta clínica al manejo de la insuficiencia cardíaca sea positiva.

Enfoque de Eliminación Lenta: 

   - Empleado si la melarsomina no se puede usar debido a insuficiencia cardíaca, utilizando ivermectina y doxiciclina.

Restricción de Ejercicio: 

   - Muy aconsejada indefinidamente para mitigar el riesgo de complicaciones.

Complicaciones, síndromes específicos y pronóstico asociados con la enfermedad del gusano del corazón (HWD)

Síndrome de Caval (CS):

   - Una variante grave de HWD, que afecta principalmente a perros machos con grandes cargas de gusanos.

   - Caracterizado por gusanos en el atrio derecho y las venas cavas, lo que conduce a obstrucción de entrada, insuficiencia tricúspide e hipertensión pulmonar (HPT).

   - Los signos clínicos incluyen anemia hemolítica, disfunción hepatorenal y aparición aguda de síntomas como anorexia y debilidad.

   - El tratamiento implica terapia de fluidos y extracción quirúrgica de los gusanos del corazón del atrio derecho y las venas cavas.

   - El pronóstico es malo a menos que se extraigan con éxito los gusanos, con un alto riesgo de mortalidad.

Glomerulonefritis:

   - Común en HWD crónica, presenta un dilema de tratamiento en perros con proteinuria y azotemia.

   - Abordado con hospitalización, fluidos intravenosos y administración cautelosa de terapia adulticida.

Neumonitis Eosinofílica:

   - Complicación temprana en HWD, tratada eficazmente con prednisona.

Granulomatosis Eosinofílica:

   - Una condición más grave y rara, tratada con dosis más altas de prednisona y posiblemente medicamentos inmunosupresores.

Embolia Pulmonar:

   - Ocurre espontáneamente o después de la terapia adulticida.

   - Manejada con confinamiento, terapia de oxígeno, corticosteroides y otras medidas de apoyo.

Insuficiencia Cardíaca Congestiva:

   - Resulta de un aumento de la carga después de la válvula derecha debido a enfermedad arterial pulmonar crónica y tromboembolias.

   - Manejada con diuréticos, vasodilatadores y apoyo inotrópico.

Pronóstico:

   - Generalmente bueno para HWI asintomática, reservado para casos graves.

   - Después de la terapia adulticida, comienza la resolución de las manifestaciones subyacentes de HWD.

   - Malo en casos con complicaciones graves como DIC, CS, embolia pulmonar masiva o insuficiencia cardíaca.

   - Las lesiones glomerulares y los signos de insuficiencia cardíaca pueden resolverse con un tratamiento exitoso.

Migración Aberrante:

   - Ocurre cuando los gusanos del corazón migran a sitios inusuales como el cerebro, la médula espinal o los ojos.

   - El tratamiento varía según el sitio afectado, desde la extracción quirúrgica hasta el tratamiento sintomático.

REFERENCIAS:

• American Heartworm Society (AHS): Latest guidelines on diagnosis, treatment, and prevention of heartworm disease. 

• Côté, E. (2020). Côté's Clinical Veterinary Advisor: Dogs and Cats (4th ed.). Elsevier.

• Ettinger, S.J. (2017). Textbook of Veterinary Internal Medicine (8th ed.). Elsevier. 

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