Pancreatitis en Perros y Gatos

PANCREATITIS en Perros y Gatos

una visión general

MVZ Esp. Paola Moreno Estañol

VISIÓN GENERAL

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La pancreatitis, tanto en perros como en gatos, es una enfermedad multifactorial que representa un desafío diagnóstico y terapéutico. Se caracteriza por inflamación aguda o crónica del páncreas, con presentaciones clínicas variables y complejas implicaciones en la salud a largo plazo.

Presentación Clínica:En perros, los signos clínicos típicos incluyen vómitos, dolor abdominal, letargo y deshidratación. Las manifestaciones en gatos son más sutiles y no específicas, como anorexia, letargo y, ocasionalmente, vómitos.

Diagnóstico:El diagnóstico se basa en una combinación de historia clínica, hallazgos físicos, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen. Los análisis de sangre pueden revelar elevaciones enzimáticas, como la lipasa pancreática específica (cPLI en perros, fPLI en gatos), aunque no son exclusivas de la pancreatitis. La ecografía abdominal es fundamental en el diagnóstico, pudiendo mostrar aumento del tamaño pancreático, cambios en la ecogenicidad y, en casos graves, evidencia de complicaciones como la formación de pseudquistes.

Tratamiento:El tratamiento de la pancreatitis es principalmente de apoyo. Incluye la rehidratación intravenosa, control del dolor, manejo de la náusea y soporte nutricional. La dieta debe ser baja en grasas, especialmente en perros. Los casos severos pueden requerir hospitalización y cuidados intensivos. En gatos, además, se consideran los estimulantes del apetito y, en algunos casos, se emplean tratamientos inmunomoduladores.

Pronóstico:El pronóstico varía según la severidad de la presentación y la presencia de enfermedades concurrentes. En general, los casos leves tienen un buen pronóstico con manejo adecuado, mientras que las formas severas, especialmente con complicaciones sistémicas, pueden tener un pronóstico reservado.

INTRODUCCIÓN:

La pancreatitis en perros y gatos es una condición multifacética, que se manifiesta en formas agudas (AP) y crónicas (CP), presentando complejidades diagnósticas significativas. Los síntomas clínicos a menudo imitan los de otras enfermedades no pancreáticas y difieren entre las etapas aguda y crónica. El diagnóstico de pancreatitis es desafiante debido a resultados inconsistentes de pruebas de laboratorio y ultrasonido abdominal. Aunque es posible la diferenciación morfológica de la inflamación pancreática a través de aspiración con aguja fina o biopsia guiadas por ultrasonido, se practica con poca frecuencia. Los orígenes de la pancreatitis son en gran parte desconocidos, pero se sugieren varios factores de riesgo, incluyendo predisposiciones de raza, factores genéticos, hipertrigliceridemia, obesidad, errores dietéticos y ciertas infecciones. La fisiopatología de la enfermedad abarca la destrucción de células acinares y respuestas inflamatorias sistémicas, conduciendo a un espectro de condiciones que van desde AP leve a pancreatitis necrotizante severa con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y síndrome de disfunción de múltiples órganos (MODS). Entender los factores de riesgo, la fisiopatología y las variaciones clínicas de AP y CP es esencial para el tratamiento y manejo efectivos en la medicina veterinaria. La prevalencia de la pancreatitis es notable, con estudios de necropsia indicando una incidencia significativa en perros. Mientras que la pancreatitis crónica a menudo pasa sin diagnóstico, puede llevar a complicaciones graves como la diabetes mellitus y la insuficiencia pancreática exocrina. En gatos, la pancreatitis previamente subdiagnosticada ahora se reconoce como un trastorno pancreático exocrino común, gracias a los avances en modalidades diagnósticas y una comprensión más profunda de sus presentaciones clínicas únicas.

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología de la pancreatitis en perros y gatos es compleja, originada por la activación prematura de enzimas pancreáticas, especialmente tripsina, en las células acinares pancreáticas. Normalmente inactiva hasta llegar al intestino delgado, la conversión temprana de tripsinógeno a tripsina dentro del páncreas desencadena inflamación y obstrucción, agravada por factores genéticos. Esta activación inicia una reacción en cadena, activando otras enzimas como la quimotripsina y la elastasa, conduciendo a la autodigestión del tejido pancreático. El daño resultante libera citoquinas y quimiocinas proinflamatorias, intensificando la inflamación y provocando efectos sistémicos, incluyendo necrosis pancreática, hemorragia, edema, disfunción multiorgánica y sepsis.

A nivel molecular, la pancreatitis activa múltiples vías de señalización, particularmente la vía NF-κB, crucial en la gestión de respuestas inmunitarias e inflamatorias. Activada por estímulos como citoquinas y estrés oxidativo, NF-κB regula genes vinculados a inflamación, supervivencia celular y apoptosis. Otras vías como MAPK y JAK/STAT también juegan roles significativos en la patogénesis de la enfermedad. Además, cambios en la microbiota intestinal, o disbiosis, contribuyen a la cascada inflamatoria, potencialmente llevando a la translocación bacteriana al páncreas y agravando la inflamación.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

La manifestación clínica de la pancreatitis en perros varía desde formas crónicas asintomáticas hasta expresiones agudas graves. Los episodios agudos suelen presentar vómitos, dolor abdominal pronunciado, letargo y deshidratación, ocasionalmente acompañados de diarrea y fiebre. Las complicaciones sistémicas pueden manifestarse como oliguria o anuria en el deterioro renal, dificultad respiratoria debido a la afectación pulmonar, manifestaciones neurológicas en la encefalopatía pancreática y fenómenos hemorrágicos en la coagulación intravascular diseminada. Las condiciones crónicas suelen ser sutiles, caracterizadas por disminución del apetito, letargo y cambios de comportamiento.

Las presentaciones de pancreatitis en gatos son más esquivas, mostrando comúnmente anorexia, letargo, deshidratación y vómitos. Contrariamente a los casos caninos, el dolor abdominal en los felinos es menos evidente, a menudo subdiagnosticado debido a las dificultades de diagnóstico. Esta presentación indistinta requiere considerar la pancreatitis en los diagnósticos diferenciales para los felinos que presentan vómitos, anorexia o letargo de origen desconocido. Diferenciar entre pancreatitis aguda y crónica basándose en signos clínicos es un desafío en los gatos, y ambas formas pueden llevar a complicaciones críticas o morbilidades coexistentes.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:

Diagnóstico por Imagen en Perros con Pancreatitis:

La ecografía abdominal se establece como la técnica de imagen primaria para la pancreatitis canina. Su sensibilidad varía según la calidad del equipo, la destreza del operador y la gravedad de la enfermedad. En casos graves de pancreatitis aguda, se puede observar necrosis pancreática como áreas hipoecoicas. Sin embargo, su especificidad es limitada, ya que patologías abdominales diversas pueden producir cambios ecográficos similares. La hipoplasia nodular pancreática, común en perros mayores, puede alterar la ecogenicidad y complicar el diagnóstico. La interpretación precisa depende de la habilidad del ecografista experimentado. Históricamente, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se han considerado menos sensibles para el diagnóstico de pancreatitis canina.

Diagnóstico por Imagen en Gatos con Pancreatitis:

En la pancreatitis aguda felina, los cambios radiográficos incluyen contraste abdominal reducido, dilatación de asas intestinales y efusión pleural, aunque estos signos son sutiles y no específicos. La pancreatitis crónica en gatos carece de signos radiográficos característicos. El uso de ecografía abdominal de alta resolución ha mejorado el diagnóstico por imagen en enfermedades pancreáticas felinas. A pesar de los indicadores específicos, la sensibilidad de la ecografía varía, y no es definitiva por sí sola. La TC en gatos con pancreatitis muestra baja sensibilidad y poca diferencia en la apariencia pancreática entre gatos normales y sintomáticos. Dada la necesidad de sedación o anestesia y su costo, la TC generalmente no se recomienda para el diagnóstico de pancreatitis felina. Por tanto, la ecografía abdominal, realizada por operadores capacitados, sigue siendo crucial en la evaluación de la pancreatitis sospechada en gatos, especialmente para identificar condiciones comórbidas.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO:

Diagnóstico Patológico en Perros con Pancreatitis:

En perros con pancreatitis aguda grave, se observan cambios hematológicos y bioquímicos séricos reflejando más las condiciones sistémicas que la inflamación pancreática directa. La actividad sérica de amilasa y lipasa presenta limitada especificidad y sensibilidad para pancreatitis canina. La Inmunorreactividad de Lipasa Pancreática (PLI), especialmente la PLI canina (cPLI), es una prueba específica y sensible. Para citología, las aspiraciones con aguja fina pueden confirmar la inflamación pancreática, pero la necrosis severa puede dar resultados inconclusos. La evaluación histopatológica mediante biopsia es definitiva pero puede no detectar lesiones localizadas en pancreatitis crónica leve.

Diagnóstico Patológico en Gatos con Pancreatitis:

La bioquímica rutinaria y el Recuento Sanguíneo Completo en gatos revelan anormalidades como leucocitosis y elevación de enzimas hepáticas, pero sin un patrón específico para pancreatitis. La Inmunorreactividad de Lipasa Pancreática Felina (fPLI/Spec fPL) muestra mayor sensibilidad y especificidad. La biopsia pancreática, considerada el estándar de oro, proporciona información valiosa. La pancreatitis crónica es el hallazgo histológico más común en felinos. El examen histopatológico sigue siendo el método definitivo para diagnosticar la pancreatitis en gatos, diferenciando formas agudas y crónicas basándose en patrones inflamatorios.

Tratamiento de Pancreatitis Aguda Grave en Perros

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Tratamiento de la Causa:

Es crucial identificar y tratar la causa de la pancreatitis, aunque la mayoría de los casos en perros son idiopáticos. La indiscreción dietética y la hipertrigliceridemia grave son factores de riesgo notables. En Schnauzers Miniatura, las mutaciones del gen SPINK-1 están vinculadas a la enfermedad. Otras causas potenciales incluyen trauma externo contuso, trauma quirúrgico, hipoperfusión durante la anestesia e infecciones como Babesia canis y Leishmania infantis. Es esencial una historia detallada, incluyendo trauma, indiscreción dietética y exposición a medicamentos. Las pruebas de sangre, incluyendo los niveles de triglicéridos y calcio, pueden proporcionar pistas etiológicas.

Cuidado de Apoyo:

La terapia de fluidos agresiva es esencial para corregir los desequilibrios de fluidos, electrolitos y ácido-base en perros con pancreatitis grave. Las complicaciones sistémicas asociadas con peores resultados requieren intervención temprana. El soporte nutricional es crucial; la nutrición enteral es preferible a la parenteral. Si no es posible la alimentación oral, se deben utilizar sondas de alimentación (gastrostomía, esofagostomía o nasogástrica). Para el vómito persistente, puede ser necesaria la yeyunostomía o la nutrición parenteral.

Analgésicos:

El dolor abdominal, un síntoma común en la pancreatitis, puede estar subestimado en perros. Se recomiendan medicamentos analgésicos como meperidina, butorfanol, buprenorfina, morfina, fentanilo y metadona, asumiendo la presencia de dolor en todos los perros con pancreatitis.

Antieméticos:

Los antieméticos son críticos para manejar la náusea y el vómito, que pueden impedir el soporte nutricional. Maropitant es preferido, con ondansetrón como una opción adicional para casos refractarios. Metoclopramida generalmente es insuficiente para casos graves.

Inhibidores de Proteasas:

A pesar de los beneficios teóricos en el manejo de la pancreatitis, los inhibidores de proteasas no han demostrado eficacia significativa en perros con pancreatitis espontánea, a diferencia de los entornos experimentales.

Plasma Fresco Congelado:

El uso de plasma fresco congelado en pancreatitis grave es debatido. Aunque contiene proteínas y factores útiles, su eficacia para mejorar los resultados no está definitivamente probada y puede estar asociada con peores resultados en algunos estudios.

Antibióticos:

No se recomienda el uso rutinario de antibióticos a menos que se confirme o se sospeche fuertemente una complicación infecciosa bacteriana, ya que las infecciones bacterianas son menos comunes en la pancreatitis canina en comparación con los humanos.

Agentes Antiinflamatorios:

Los glucocorticoides y los medicamentos antiinflamatorios no esteroides no han mostrado beneficios en la pancreatitis y deben usarse con precaución, principalmente en casos con shock cardiovascular.

Otras Estrategias Terapéuticas:

Varios tratamientos experimentales, incluyendo antioxidantes, probióticos, antiácidos, agentes antisecretorios e inhibidores de PAF, no han demostrado consistentemente beneficios en la pancreatitis canina. La dopamina puede ser beneficiosa durante la anestesia pero no es efectiva en la terapia de rutina.

Intervención Quirúrgica:

Generalmente se prefiere el manejo conservador en la pancreatitis canina. La intervención quirúrgica está limitada a casos específicos como necrosis infectada o acumulaciones de fluido. La obstrucción biliar secundaria rara vez requiere cirugía y puede empeorar la condición del paciente.

Enfoque Terapéutico para la Pancreatitis en Gatos

Manejo de Enfermedad Grave:

Los gatos con pancreatitis grave requieren cuidados hospitalarios inmediatos y agresivos. El tratamiento incluye:

Terapia de Fluidos:

Es crucial administrar fluidos coloides sintéticos y cristaloides para la reanimación y mantenimiento del volumen. El plasma fresco congelado de felino puede proporcionar soporte oncológico y reponer proteínas de coagulación, aunque su uso en casos graves no está bien documentado.

Manejo de Electrolitos:

Abordar anomalías sustanciales de electrolitos, especialmente hipokalemia e hipocalcemia, es esencial. La suplementación de potasio debe adaptarse según los niveles séricos.

Terapia Analgésica y Antiemética:

Es necesario el control del dolor con narcóticos, como parches de fentanilo transdérmicos y buprenorfina sublingual. Además, el maropitant, un antagonista del receptor de neuroquinasa-1, proporciona efectos antieméticos y antinociceptivos efectivos. Combinarlo con un antagonista del receptor 5-HT3, como ondansetrón o dolasetrón, controla efectivamente el vómito y las náuseas.

Soporte Nutricional:

La reintroducción temprana de la alimentación generalmente es bien tolerada y beneficiosa. La nutrición enteral se asocia con mejores resultados y menos efectos secundarios.

Manejo de Comorbilidades:

Es vital el cribado y tratamiento adecuado para comorbilidades, como enfermedad hepática y diabetes mellitus.

Manejo de la Pancreatitis Crónica en Gatos:

Los gatos con pancreatitis crónica se tratan de manera similar a aquellos con enteropatías crónicas o enfermedad inflamatoria intestinal idiopática:

Modificación Dietética:

Se recomienda implementar una fuente de proteína novedosa o una dieta hipoalergénica. A diferencia de los perros, no se aconseja la restricción de grasas en gatos debido a su alta necesidad dietética de grasas.

Terapia Antiinflamatoria:

Si la modificación dietética no es efectiva, se considera racional la terapia antiinflamatoria o inmunomoduladora, siempre que no haya contraindicaciones debido a otras comorbilidades.En general, el manejo de la pancreatitis en gatos, ya sea aguda o crónica, implica un enfoque multifacético que abarca terapia de fluidos, manejo de electrolitos, control del dolor, terapia antiemética, soporte nutricional y tratamiento de condiciones comórbidas. Es crucial una monitorización cuidadosa y ajuste de los planes de tratamiento basados en la respuesta del gato individual y la evolución del cuadro clínico.

Manejo de Enfermedad Grave:

Los gatos con pancreatitis grave requieren cuidados hospitalarios inmediatos y agresivos. El tratamiento incluye:

Terapia de Fluidos:

Es crucial administrar fluidos coloides sintéticos y cristaloides para la reanimación y mantenimiento del volumen. El plasma fresco congelado de felino puede proporcionar soporte oncológico y reponer proteínas de coagulación, aunque su uso en casos graves no está bien documentado.

Manejo de Electrolitos:

Abordar anomalías sustanciales de electrolitos, especialmente hipokalemia e hipocalcemia, es esencial. La suplementación de potasio debe adaptarse según los niveles séricos.

Terapia Analgésica y Antiemética:

Es necesario el control del dolor con narcóticos, como parches de fentanilo transdérmicos y buprenorfina sublingual. Además, el maropitant, un antagonista del receptor de neuroquinasa-1, proporciona efectos antieméticos y antinociceptivos efectivos. Combinarlo con un antagonista del receptor 5-HT3, como ondansetrón o dolasetrón, controla efectivamente el vómito y las náuseas.

Soporte Nutricional:

La reintroducción temprana de la alimentación generalmente es bien tolerada y beneficiosa. La nutrición enteral se asocia con mejores resultados y menos efectos secundarios.

Manejo de Comorbilidades:

Es vital el cribado y tratamiento adecuado para comorbilidades, como enfermedad hepática y diabetes mellitus.

Manejo de la Pancreatitis Crónica en Gatos:

Los gatos con pancreatitis crónica se tratan de manera similar a aquellos con enteropatías crónicas o enfermedad inflamatoria intestinal idiopática:

Modificación Dietética:

Se recomienda implementar una fuente de proteína novedosa o una dieta hipoalergénica. A diferencia de los perros, no se aconseja la restricción de grasas en gatos debido a su alta necesidad dietética de grasas.

Terapia Antiinflamatoria:

Si la modificación dietética no es efectiva, se considera racional la terapia antiinflamatoria o inmunomoduladora, siempre que no haya contraindicaciones debido a otras comorbilidades.En general, el manejo de la pancreatitis en gatos, ya sea aguda o crónica, implica un enfoque multifacético que abarca terapia de fluidos, manejo de electrolitos, control del dolor, terapia antiemética, soporte nutricional y tratamiento de condiciones comórbidas. Es crucial una monitorización cuidadosa y ajuste de los planes de tratamiento basados en la respuesta del gato individual y la evolución del cuadro clínico.

Tratamiento de la Pancreatitis Crónica Leve en Perros:

En el manejo de la pancreatitis crónica leve en perros, es necesario un enfoque multifacético

Tratamiento de la Causa:

Identificar y abordar las causas subyacentes es crucial. Evaluar la hipertrigliceridemia, hipercalcemia y el historial farmacológico. Las condiciones concurrentes como la enfermedad inflamatoria intestinal idiopática, hepatitis crónica y diabetes mellitus deben evaluarse mediante análisis séricos (glucosa, cobalamina, folato, enzimas hepáticas) y diagnósticos adicionales si se detectan anomalías.

Terapia Antiemética y Analgésica:

Ajustar la terapia según los signos clínicos. Se utilizan analgésicos leves como butorfanol o tramadol para el malestar sin dolor evidente. Se recomiendan parches de fentanilo para el dolor abdominal significativo. La terapia antiemética, que implica maropitant y/o un antagonista de 5-HT, es necesaria para síntomas como vómitos, hiporexia o anorexia.

Manejo Dietético:

Cambiar a una dieta ultrabaja en grasas (<20 g de grasa/1,000 kcal) es esencial. Educar a los propietarios sobre golosinas bajas en grasa, considerando verduras, frutas o golosinas caseras. En casos con condiciones concurrentes como hipersensibilidad alimentaria o enfermedad renal crónica, los requisitos dietéticos para la pancreatitis tienen prioridad, o se puede formular una dieta personalizada con la asistencia de un nutricionista veterinario.

Monitoreo y Ajuste del Tratamiento:

Los recontroles regulares (cada 2-3 semanas inicialmente) son vitales para monitorear los signos clínicos y las concentraciones de cPL sérico específicas. Ajustar la frecuencia de recontroles a medida que la condición se estabiliza.

Terapias Exploratorias:

En casos refractarios, los corticosteroides (protocolo de prednisona) y la ciclosporina han mostrado cierta promesa. Aunque el éxito anecdótico y los ensayos clínicos en curso sugieren beneficios potenciales, se necesitan más estudios antes de su recomendación generalizada.El tratamiento de la pancreatitis crónica leve en perros requiere un enfoque integral e individualizado, enfocado en abordar las causas subyacentes, manejar los síntomas, ajustes dietéticos y monitoreo regular. Los tratamientos exploratorios como los corticosteroides y la ciclosporina pueden ser beneficiosos en algunos casos, pero requieren validación adicional.

PRONÓSTICO:

El pronóstico de la pancreatitis en perros depende de factores como la severidad de la enfermedad, la extensión de la necrosis pancreática, las complicaciones sistémicas y pancreáticas, la duración de la enfermedad y las enfermedades concurrentes. Aunque se han adaptado varios sistemas pronósticos de la medicina humana para uso canino, su efectividad en entornos clínicos rutinarios aún no se ha probado. Estos sistemas buscan identificar a los pacientes de alto riesgo para un tratamiento agresivo, pero su utilidad para predecir resultados en perros con pancreatitis no se ha establecido con certeza.

REFERENCIAS:

• Ettinger SJ. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. ELSEVIER. 2017.

• Forman, MA. ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats. J Vet Intern Med. 2021;35:703–723.

• Cridge, H. Advances in the Diagnosis of Acute Pancreatitis in Dogs. J Vet Intern Med. 2021 Nov:35(6):2572-2587.

• Cridge, H. New Insights into the Etiology, Risk Factors, and Pathogenesis of Pancreatitis in Dogs. J Vet Intern Med. 2022 May;36(3):847-864.